يرجى قراءة سياساتنا بعناية وبشكل كامل. عند جدولة خدماتنا وقبولها، فإنك توافق بشكل كامل على السياسات والموافقات والإجراءات الموضحة أدناه.
أتعهد أنا بموجبه بالسماح لـ Northwestern Specialists in Plastic Surgery, SC باستخدام أو الكشف عن جميع المعلومات الطبية الموجودة في سجلات المرضى، وذلك بغرض تنفيذ العلاج أو الدفع أو العمليات الصحية.
أقر باستلام إشعار الممارسات المتعلقة بالخصوصية للطبيب: يوفر إشعار الممارسات المتعلقة بالخصوصية معلومات مفصلة حول كيفية قيام العيادة باستخدام معلوماتي السرية والكشف عنها.
أتفهم أن للطبيب الحق في تغيير ممارسات الخصوصية الخاصة به الموضحة في الإشعار. كما أتفهم أنه سيتم تزويدي بنسخة من أي إشعار منقح أو سيتم إتاحتها من المكتب.
جميع المصطلحات المكتوبة بالأحرف الكبيرة المستخدمة في هذه الموافقة على العلاج عن بعد ولكن لم يتم تعريفها هنا لها المعاني المخصصة لها في شروط الاستخدام. لتجنب أي شك، تشير المصطلحات “NSPS” أو “نحن“ أو “لنا“ إلى Northwestern Specialist in Plastic Surgery S.C. والشركات التابعة لها وتشير المصطلحات “أنت” و “لك” إلى الشخص الذي يستخدم الخدمة.
أتفهم أن مقدمي الرعاية الصحية التابعين لشركة NSPS, Inc. (’مقدم الرعاية الصحية“) يعالجون المرضى عبر الوسائل عن بعد، وأرغب في أن يتم علاجي عبر الوسائل عن بعد. أتفهم أن علاجي عبر الوسائل عن بعد قد يشمل كل ما يلي (ويشار إليه مجتمعة بـ ”زيارة الوسائل عن بعد“):
أتفهم أن NSPS تجمع وتخزن وتنقل السجلات الطبية والصور الفوتوغرافية والمعلومات الصحية الشخصية أو البيانات الأخرى بيني كمريض ومقدمي الرعاية الصحية، وبين مقدمي الرعاية الصحية والكيانات؛ والتفاعلات بيني وبين مقدم الرعاية الصحية عبر اتصالات صوتية ومرئية و/أو بيانات (بما في ذلك تقنية التخزين والتمثيل)؛ واستخدام البيانات الناتجة عن الأجهزة الطبية والملفات الصوتية والمرئية.
أدرك أن هناك مخاطر محتملة أثناء زيارة الرعاية الصحية عن بعد، بما في ذلك الانقطاعات، والوصول غير المصرح به الذي قد يكشف عن معلوماتي الصحية، والصعوبات التقنية. أفهم أن مقدم الرعاية الصحية الخاص بي أو أنا يمكننا إيقاف العلاج عبر زيارة الرعاية الصحية عن بعد إذا شعرنا أن الوضع يقتضي ذلك.
أدرك أن معلوماتي الصحية كجزء من زيارة الرعاية الصحية عن بعد قد تتم مشاركتها مع أفراد أو كيانات أخرى لأغراض تقنية وفواتير، وأن أي معلومات يتم جمعها من قبل مقدم الرعاية الصحية الخاص بي كجزء من زيارة الرعاية الصحية عن بعد هذه ستُستخدم لتحليل صحتي، والعلاجات المحتملة، ولإجراء أنشطة متابعة معي، بما في ذلك تقديم منتجات وخدمات أخرى لي.
أتفهم أن رعايتي في NSPS تقتصر على تشخيص وعلاج شيخوخة الجلد والاضطرابات ذات الصلة التي تؤثر على المظهر التجميلي، وليس لتشخيص أو علاج أي حالات طبية أو جلدية أخرى، بما في ذلك سرطان الجلد. أتفهم أن الموقع الإلكتروني ليس بديلاً عن العلاج الشخصي أو الاستشارة من طبيب الجلدية المحلي أو طبيب الرعاية الأولية أو أي أخصائي رعاية صحية مؤهل آخر. أتفهم أنه لا ينبغي لي أبدًا تأخير طلب المشورة من طبيب الجلدية المحلي أو طبيب الرعاية الأولية أو أي مهنيي صحة آخرين إذا نصحني مقدم الرعاية الصحية في NSPS بذلك، أو إذا كانت لدي أي مخاوف.
أتفهم أن NSPS لا تتحمل أي التزام بمراجعة المكونات غير النشطة و/أو المكونات الأساسية في أي منتج يتم التوصية به أو بيعه لي، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، التحقق من أنني لست حساسًا لمثل هذه المكونات غير النشطة أو الأساسية. أتفهم كذلك أن مسؤولية مراجعة هذه المكونات تقع على عاتقي وحدي.
أتفهم أنه في حالة وجود حالة صحية طارئة من أي طبيعة، يجب علي الاتصال برقم الطوارئ الطبي المحلي الخاص بي أو اتخاذ أي إجراء آخر أراه ضروريًا.
أتفهم أن لدي الحق في طلب إرسال السجل الطبي الذي تم إنشاؤه مع NSPS إلى مقدم الرعاية الصحية الأساسي الخاص بي. يمكنني طلب ذلك عن طريق الاتصال بـ info@northwesternplastics.com.
الفوائد المحتملة للتطبيب عن بعد
يمكنك الحصول على الرعاية والعلاج الطبي في أوقات مناسبة لك.
يمكنك التفاعل مع مقدمي الخدمة دون الحاجة إلى موعد في المكتب.
المخاطر المحتملة للتطبيب عن بعد
قد لا تكون المعلومات المنقولة إلى مقدمي الخدمة لديك كافية للسماح باتخاذ قرارات طبية مناسبة من قبلهم.
قد يؤدي عدم قدرة مقدم (مقدمي) الخدمة على إجراء اختبارات معينة أو تقييم العلامات الحيوية شخصيًا إلى منع مقدم (مقدمي) الخدمة في بعض الحالات من تقديم تشخيص أو علاج أو من تحديد الحاجة إلى رعاية طبية طارئة أو علاج لك.
قد لا يتمكن مقدم الخدمة الخاص بك من تقديم العلاج الطبي لحالتك المعينة عبر التطبيب عن بعد وقد يُطلب منك البحث عن رعاية بديلة.
قد تحدث تأخيرات في التقييم/العلاج الطبي بسبب فشل التكنولوجيا.
قد تفشل بروتوكولات الأمان أو الضمانات مما يتسبب في اختراق الخصوصية.
بالنظر إلى المتطلبات التنظيمية في بعض الولايات القضائية، قد تكون خيارات العلاج الخاصة بمقدم خدمتك، لا سيما فيما يتعلق ببعض الوصفات الطبية، محدودة.
بموافقتی على الاستمرار، أوافق على هذا الإقرار الخاص بالعلاج عن بُعد وأمثّل ما يلي:
لقد قرأت هذه الاستمارة أو تم قراءتها لي / تم شرح هذه الاستمارة لي. أنني أفهم تمامًا محتوياتها، بما في ذلك مخاطر وفوائد خدمة الرعاية الصحية عن بعد المقدمة من خلال NSPS.
أوافق عن علم وموافقة على استخدام الخدمات الصحية عن بعد من قبل مقدمي الخدمات التابعين لـ NSPS.
أتفهم أن تقديم الخدمات الصحية عبر التطبيب عن بعد هو مجال متطور وأن استخدام التطبيب عن بعد في رعايتي الطبية وعلاجي قد يشمل استخدام تقنيات غير موصوفة تحديداً في هذا الإقرار.
أتفهم أنه بينما قد يوفر استخدام الطب عن بعد فوائد محتملة لي، كما هو الحال مع أي خدمة رعاية طبية، لا يمكن ضمان أي فوائد أو نتائج محددة.
قد لا تُشفى حالتي أو تتحسن، وفي بعض الحالات قد تتدهور.
أتفهم أن “مقدمي الخدمة” قد يقررون ، حسب تقديرهم المطلق ، أن حالتي غير مناسبة للعلاج عن بُعد ، وأنه قد يتعين عليّ طلب الرعاية والعلاج الطبي شخصيًا أو من مصدر بديل.
أتفهم أن نفس تدابير السرية والخصوصية التي تنطبق على خدمات الرعاية الصحية الأخرى الخاصة بي تنطبق أيضًا على خدمات الطب عن بعد هذه.
أتفهم أن لدي حق الوصول إلى جميع معلوماتي الصحية والخاصة بالصحة والعافية المتعلقة بخدمات التطبيب عن بعد وفقًا للقوانين واللوائح المعمول بها.
أتفهم أنه يمكنني سحب أو إلغاء هذه الموافقة في أي وقت عن طريق مراسلة NSPS بهذا التوجيه. بخلاف ذلك، ستعتبر هذه الموافقة متجددة مع كل استشارة طبية عن بعد جديدة مع “مقدمي الرعاية”.
أوافق وأفوض مقدم الرعاية الصحية الخاص بي بمشاركة المعلومات المتعلقة بالفحص الطبي عن بعد مع أفراد آخرين لأغراض العلاج والدفع وعمليات الرعاية الصحية.
أوافق وأفوض مقدم الرعاية الصحية الخاص بي بالإفراج عن المعلومات المتعلقة بالفحص عن بعد لـ NSPS والشركات التابعة لها.
تنص سياستنا على ضرورة إخطارنا بالإلغاء قبل 24 ساعة من الموعد المحدد. وفي حال اضطررت إلى إلغاء موعدك قبل أقل من 24 ساعة، فسوف نفرض رسوم إلغاء قدرها $100.00. كما سيتم فرض رسوم قدرها $100.00 على حالات الإلغاء في نفس اليوم أو عدم الحضور.
بجدولة خدماتنا، فإنك توافق على سياسة الإلغاء الخاصة بنا وعلى رسوم الإلغاء في حالة عدم الحضور قبل 24 ساعة أو عدم الحضور.“
أوافق على التصوير الفوتوغرافي الذي سيتم التقاطه قبل الجراحة وأثناءها وبعدها. ستصبح الصور و/أو مقاطع الفيديو الملتقطة ملكية لـ Northwestern Specialists in Plastic Surgery (NSPS) وقد تُنشر في مجلات علمية و/أو تُعرض لأسباب علمية/تعليمية، وقد تُستخدم لأغراض تعليمية على موقع NSPS الإلكتروني وشبكات التواصل الاجتماعي. بالإضافة إلى ذلك، قد تُستخدم الصور (ومواد السجل الطبي) من قبل المجلس الأمريكي لجراحة التجميل لأغراض الاعتماد. تنتهي صلاحية هذا الموافقة على الصور في 1 يناير 2099.
على الرغم من ملاءمتها، فإن البريد الإلكتروني والرسائل القصيرة ليست طرقًا آمنة لمناقشة المعلومات الصحية السرية أو الشخصية. إذا راسلناكم عبر البريد الإلكتروني، فقد تكون رسالتنا عامة وليست خاصة بكم أو بأي مريض آخر. إذا قمتم بطرح سؤال طبي علينا مباشرة عبر البريد الإلكتروني أو الرسائل النصية، فإنكم تقبلون بأن مناقشتنا ليست آمنة أو خاصة وعرضة للاختراق السيبراني.
لم أسافر إلى منطقة شديدة التأثر داخل الولايات المتحدة الأمريكية خلال الـ 14 يومًا الماضية.
