Veuillez lire attentivement et intégralement nos politiques. En réservant et en acceptant nos services, vous acceptez dans leur intégralité les politiques, les consentements et les procédures expliqués ci-dessous.
Je consens par la présente à ce que Northwestern Specialists in Plastic Surgery, SC utilise ou divulgue, aux fins de traitement, de paiement ou d'opérations de soins de santé, toutes les informations médicales contenues dans les dossiers des patients.
Je reconnais avoir reçu l'Avis de pratiques de confidentialité du médecin : L'Avis de pratiques de confidentialité fournit des informations détaillées sur la manière dont le cabinet peut utiliser et divulguer mes informations confidentielles.
Je comprends que le médecin s'est réservé le droit de modifier ses pratiques en matière de confidentialité décrites dans cet avis. Je comprends également qu'une copie de tout avis révisé me sera fournie ou sera disponible au bureau.
Tous les termes entièrement en majuscules utilisés dans la présente Convention de traitement par télésanté mais non définis ici auront la signification qui leur est attribuée dans les Conditions d'utilisation. Pour éviter tout doute, les termes “ NSPS ”, “ nous “ ou “ notre “ désignent Northwestern Specialist in Plastic Surgery S.C. et ses sociétés affiliées, et les termes “ vous ” et “ votre ” désignent la personne utilisant le Service.
Je comprends que les prestataires de soins de santé affiliés de NSPS, Inc. (’ prestataire de soins de santé “) traitent des patients par télésanté, et je souhaite être traité par télésanté. Je comprends que mon traitement par télésanté peut impliquer tout ce qui suit (collectivement ” visite de télésanté “) :
Je comprends que NSPS recueille, stocke et transmette des dossiers médicaux, des images photographiques, des informations personnelles sur la santé ou d'autres données entre moi en tant que patient et les prestataires de soins de santé, ainsi qu'entre les prestataires de soins de santé et les entités ; les interactions entre moi et un prestataire de soins de santé via des communications audio, vidéo et/ou de données (y compris la technologie de stockage et de transmission) ; et l'utilisation des données de sortie des appareils médicaux, des fichiers sonores et vidéo.
Je comprends qu'une visite de télésanté comporte des risques potentiels, notamment des interruptions, un accès non autorisé qui pourrait divulguer mes informations de santé et des difficultés techniques. Je comprends que mon prestataire de soins de santé ou moi-même pouvons interrompre le traitement par visite de télésanté si cela est jugé nécessaire.
Je comprends que mes informations de santé dans le cadre de la visite de télémédecine pourront être partagées avec d'autres personnes ou entités à des fins technologiques et de facturation, et que toutes les informations collectées par mon prestataire de soins dans le cadre de cette visite de télémédecine seront utilisées pour analyser ma santé, d'éventuels traitements, pour mener des activités de suivi avec moi, y compris pour me proposer d'autres produits et services.
Je comprends que mes soins chez NSPS sont limités au diagnostic et au traitement du vieillissement cutané et des troubles connexes affectant l'apparence esthétique, et non au diagnostic ou au traitement de toute autre condition médicale ou dermatologique, y compris le cancer de la peau. Je comprends que le Site Web ne remplace pas le traitement en personne ou les conseils de mon dermatologue local, de mon médecin généraliste ou de tout autre professionnel de santé qualifié. Je comprends que je ne devrais jamais tarder à demander l'avis de mon dermatologue local, de mon médecin généraliste ou de tout autre professionnel de santé si mon fournisseur de soins NSPS me le conseille, ou si j'ai des préoccupations.
Je comprends que NSPS n'assume aucune obligation de vérifier les ingrédients inactifs et ou les ingrédients de base de tout produit qui m'est recommandé ou vendu, y compris, sans s'y limiter, de déterminer si je ne suis pas allergique à ces ingrédients inactifs ou de base. Je comprends également qu'il est de ma seule responsabilité d'examiner ces ingrédients.
Je comprends que si j'ai un problème de santé urgent de toute nature, je dois appeler mon numéro d'urgence médicale local ou prendre toute autre mesure que je juge nécessaire.
Je comprends que j'ai le droit de demander que le dossier médical établi avec NSPS soit envoyé à mon médecin traitant. Je peux en faire la demande en contactant info@northwesternplastics.com.
Avantages Possibles de la Télémédecine
Vous pouvez obtenir des soins et un traitement médicaux à des moments qui vous conviennent.
Vous pouvez interagir avec les prestataires sans avoir besoin d'un rendez-vous en personne.
Risques possibles de la télémédecine
Les informations transmises à votre ou vos prestataires de soins peuvent ne pas être suffisantes pour permettre une prise de décision médicale appropriée par le ou les prestataires.
L'incapacité de votre ou de vos prestataires à effectuer certains tests ou à mesurer les signes vitaux en personne peut dans certains cas les empêcher de poser un diagnostic, de proposer un traitement, ou d'identifier la nécessité de soins ou de traitement médicaux d'urgence pour vous.
Votre prestataire pourrait ne pas être en mesure de vous fournir un traitement médical pour votre affection particulière par télémédecine et il pourrait vous être demandé de chercher des soins alternatifs.
Des retards dans l'évaluation/le traitement médical pourraient survenir en raison de défaillances technologiques.
Des protocoles de sécurité ou des mesures de protection pourraient échouer, provoquant une violation de la vie privée.
Compte tenu des exigences réglementaires dans certaines juridictions, les options de traitement de votre fournisseur, en particulier celles concernant certaines prescriptions, peuvent être limitées.
En continuant, j'accepte ce Consentement au traitement par télémédecine et je déclare :
J'ai lu ou on m'a lu ce formulaire et/ou on me l'a expliqué. Je comprends pleinement son contenu, y compris les risques et les avantages du service de télésanté fourni par NSPS.
Je consens en connaissance de cause à l'utilisation de la télémédecine par les prestataires affiliés à NSPS.
Je comprends que la prestation de services de soins de santé par télémédecine est un domaine en évolution et que l'utilisation de la télémédecine dans mes soins médicaux et mon traitement peut inclure des utilisations technologiques qui ne sont pas spécifiquement décrites dans ce consentement.
Je comprends qu'en dépit des bénéfices potentiels que peut offrir l'utilisation de la télémédecine, comme pour tout service de soins médicaux, aucun bénéfice ou résultat spécifique ne peut être garanti.
Mon état pourrait ne pas être guéri ou amélioré, et dans certains cas, pourrait s'aggraver.
Je comprends que les “Prestataires” peuvent déterminer, à leur seule discrétion, que mon état n'est pas adapté à un traitement par télémédecine, et que je pourrais devoir chercher des soins et un traitement médicaux en personne ou auprès d'une source alternative.
Je comprends que les mêmes protections de confidentialité et de vie privée qui s'appliquent à mes autres services de soins de santé s'appliquent également à ces services de télémédecine.
Je comprends que j'ai accès à toutes mes informations de santé et de bien-être relatives aux services de télémédecine, conformément aux lois et réglementations applicables.
Je comprends que je peux refuser ou retirer ce consentement à tout moment en envoyant un courriel à NSPS avec une telle instruction. Sinon, ce consentement sera considéré comme renouvelé lors de chaque nouvelle consultation de télémédecine avec les “ Prestataires ”.
J'accepte et autorise mon professionnel de la santé à partager les informations concernant l'examen de télémédecine à des fins de traitement, de paiement et d'opérations de soins de santé.
Je consens et autorise mon fournisseur de soins de santé à communiquer les informations relatives à l'examen de télémédecine à NSPS et à ses sociétés affiliées.
Conformément à notre politique, tout rendez-vous doit être annulé au moins 24 heures à l'avance. Si vous devez annuler votre rendez-vous moins de 24 heures à l'avance, des frais d'annulation de 1 400,00 $ vous seront facturés. Les annulations le jour même et les absences sans préavis entraîneront également des frais de 1 400,00 $.
En planifiant nos services, vous acceptez notre politique d'annulation ainsi que les frais d'annulation en cas de préavis inférieur à 24 heures ou en cas de non-présentation.“
Je consens à la prise de photographies avant, pendant et après mon intervention chirurgicale. Les photographies et/ou vidéos prises deviendront la propriété de Northwestern Specialists in Plastic Surgery (NSPS) et pourront être publiées dans des revues scientifiques et/ou présentées à des fins scientifiques/éducatives, et pourront être utilisées à des fins éducatives sur le site Web et les réseaux sociaux de NSPS. De plus, les photos (et le matériel de dossier) pourront être utilisées par l'American Board of Plastic Surgery à des fins d'accréditation. Ce consentement photographique expire le 1er janvier 2099.
Bien que pratiques, les courriels et les SMS ne sont pas des moyens sécurisés pour discuter d'informations de santé confidentielles ou personnelles. Si nous vous envoyons un courriel, notre message peut être générique et ne pas être spécifique à vous ou à tout autre patient individuel. Si vous nous posez une question médicale directement par courriel ou par SMS, vous acceptez que notre discussion ne soit pas sécurisée, privée et sujette au piratage informatique.
Je n'ai pas voyagé dans une zone fortement touchée aux États-Unis d'Amérique au cours des 14 derniers jours.
