Si prega di leggere attentamente e completamente le nostre politiche. Programmandoci e accettando i nostri servizi, acconsentite pienamente alle politiche, ai consensi e ai processi spiegati di seguito.
Con la presente, do il mio consenso a Northwestern Specialists in Plastic Surgery, SC per utilizzare o divulgare, ai fini dello svolgimento del trattamento, pagamento o operazioni sanitarie, tutte le informazioni mediche contenute nei registri del paziente.
Confermo di aver ricevuto l'avviso sulle pratiche di privacy del medico: L'avviso sulle pratiche di privacy fornisce informazioni dettagliate su come lo studio potrebbe utilizzare e divulgare le mie informazioni riservate.
Comprendo che il medico si è riservato il diritto di modificare le proprie pratiche sulla privacy descritte nell'avviso. Comprendo inoltre che una copia di qualsiasi avviso modificato mi verrà fornita o sarà disponibile presso l'ufficio.
Tutti i termini scritti in maiuscolo utilizzati nel presente Consenso al Trattamento Teleassistito ma non definiti nel presente documento hanno i significati loro attribuiti nei Termini di Utilizzo. Per evitare qualsiasi dubbio, i termini “NSPS”, “noi“, “ci“ o “nostro” si riferiscono a Northwestern Specialist in Plastic Surgery S.C. e alle sue affiliate, e i termini “tu” e “tuo” si riferiscono alla persona che utilizza il Servizio.
Comprendo che i fornitori sanitari affiliati a NSPS, Inc. (’fornitore sanitario“) curano i pazienti tramite teleassistenza e desidero essere curato tramite teleassistenza. Comprendo che la mia cura tramite teleassistenza può includere tutto quanto segue (collettivamente ”visita in teleassistenza“):
Comprendo che NSPS raccolga, memorizzi e trasmetta cartelle cliniche, immagini fotografiche, informazioni sanitarie personali o altri dati tra me come paziente e i fornitori di assistenza sanitaria, e tra fornitori di assistenza sanitaria ed enti; interazioni tra me e un fornitore di assistenza sanitaria tramite comunicazioni audio, video e/o dati (inclusa la tecnologia store-and-forward); e uso dei dati di output dai dispositivi medici, file audio e video.
Comprendo che ci siano potenziali rischi per una visita telehealth, tra cui interruzioni, accesso non autorizzato che potrebbe rivelare le mie informazioni sanitarie e difficoltà tecniche. Comprendo che il mio operatore sanitario o io possiamo interrompere il trattamento tramite visita telehealth se si ritiene che la situazione lo richieda.
Comprendo che le mie informazioni sanitarie, nell'ambito della visita in teleassistenza, possano essere condivise con altre persone o entità per scopi tecnologici e di fatturazione, e che qualsiasi informazione raccolta dal mio operatore sanitario nell'ambito di questa visita in teleassistenza sarà utilizzata per analizzare la mia salute, eventuali trattamenti, per condurre attività di follow-up con me, anche per offrirmi altri prodotti e servizi.
Comprendo che la mia assistenza presso NSPS è limitata alla diagnosi e al trattamento dell'invecchiamento cutaneo e dei disturbi correlati che influiscono sull'aspetto estetico e non alla diagnosi o al trattamento di altre condizioni mediche o dermatologiche, incluso il cancro della pelle. Comprendo che il Sito Web non sostituisce il trattamento o la consulenza dal vivo del mio dermatologo locale, medico di base o di qualsiasi altro professionista sanitario qualificato. Comprendo che non dovrei mai ritardare nel chiedere consiglio al mio dermatologo locale, medico di base o a qualsiasi altro professionista sanitario se così consigliato dal mio operatore sanitario NSPS, o se ho preoccupazioni.
Comprendo che NSPS non si assume alcun obbligo di revisionare gli ingredienti inattivi e/o gli ingredienti di base in qualsiasi prodotto che mi venga raccomandato o venduto, anche, ma non solo, per accertare che io non sia allergico a tali ingredienti inattivi o di base. Comprendo inoltre che è mia esclusiva responsabilità rivedere tali ingredienti.
Capisco che in caso di emergenza sanitaria di qualsiasi natura, dovrei chiamare il mio numero di emergenza medica locale o intraprendere qualsiasi altra azione ritenga necessaria.
Comprendo di avere il diritto di richiedere che la cartella clinica stabilita con NSPS venga inviata al mio medico di base. Posso richiederlo contattando info@northwesternplastics.com.
Possibili Vantaggi della Telemedicina
Puoi ottenere assistenza e cure mediche in orari a te comodi.
Puoi interagire con i fornitori senza la necessità di un appuntamento in ufficio.
Rischi possibili della telemedicina
Le informazioni trasmesse ai vostri fornitori potrebbero non essere sufficienti per consentire ai fornitori di prendere decisioni mediche appropriate.
L'incapacità del/i tuo/i fornitore/i di condurre determinati test o valutare i segni vitali di persona può in alcuni casi impedire al/i fornitore/i di fornire una diagnosi o un trattamento, o di identificare la necessità di cure mediche o di trattamento di emergenza per te.
Il tuo fornitore potrebbe non essere in grado di fornire cure mediche per la tua specifica condizione tramite telemedicina e potrebbe esserti richiesto di cercare assistenza alternativa.
Ritardi nella valutazione/trattamento medico potrebbero verificarsi a causa di guasti tecnologici.
I protocolli di sicurezza o le salvaguardie potrebbero fallire causando una violazione della privacy.
Date le normative vigenti in determinate giurisdizioni, le opzioni di trattamento del tuo fornitore, in particolare per quanto riguarda alcune prescrizioni, potrebbero essere limitate.
Continuando, accetto questo Consenso al trattamento tramite teleassistenza e dichiaro:
Ho letto o mi è stato letto questo modulo e/o mi è stato spiegato. Che ne comprendo appieno il contenuto, inclusi i rischi e i benefici del servizio di teleassistenza fornito tramite NSPS.
Dichiaro di acconsentire all'uso della telemedicina da parte di fornitori affiliati a NSPS.
Comprendo che la fornitura di servizi sanitari tramite telemedicina è un campo in evoluzione e che l'uso della telemedicina nella mia assistenza e nel mio trattamento medico può includere l'uso di tecnologie non descritte specificamente in questo consenso.
Capisco che, sebbene l'uso della telemedicina possa offrirmi dei potenziali benefici, come per qualsiasi servizio di assistenza medica, nessun beneficio o risultato specifico può essere garantito.
La mia condizione potrebbe non essere curabile o migliorabile e, in alcuni casi, potrebbe peggiorare.
Comprendo che i “Fornitori” possano determinare a loro esclusiva discrezione che la mia condizione non è adatta al trattamento tramite telemedicina e che potrei dover cercare assistenza e trattamento medico di persona o da una fonte alternativa.
Comprendo che le stesse tutele di riservatezza e privacy che si applicano agli altri miei servizi sanitari si applicano anche a questi servizi di telemedicina.
Comprendo di avere accesso a tutte le mie informazioni sanitarie e sul benessere relative ai servizi di telemedicina, in conformità con le leggi e i regolamenti applicabili.
Capisco che posso revocare o ritirare il presente consenso in qualsiasi momento inviando una e-mail a NSPS con tale istruzione. Altrimenti, il presente consenso sarà considerato rinnovato ad ogni nuova consultazione telemedica con i “Fornitori”.
Concordo e autorizzo il mio fornitore di assistenza sanitaria a condividere informazioni relative all'esame di telemedicina per scopi di trattamento, pagamento e operazioni sanitarie.
Accetto e autorizzo il mio operatore sanitario a fornire informazioni riguardanti la visita telematica a NSPS e alle sue affiliate.
La nostra politica prevede che la cancellazione di un appuntamento fissato venga comunicata con almeno 24 ore di anticipo. Qualora dovessi cancellare l'appuntamento con meno di 24 ore di preavviso, ti verrà addebitata una penale di $100,00. Anche le cancellazioni effettuate il giorno stesso e le mancate presentazioni saranno soggette a una penale di $100,00.
Prenotando i nostri servizi, accetti la nostra politica di cancellazione e la penale in caso di mancata comunicazione di cancellazione con almeno 24 ore di anticipo o per mancata presentazione.“
Acconsento alla fotografia che verrà scattata prima, durante e dopo il mio intervento chirurgico. Le fotografie e/o le videografie scattate diventeranno proprietà di Northwestern Specialists in Plastic Surgery (NSPS) e potranno essere pubblicate su riviste scientifiche e/o mostrate per motivi scientifici/educativi, e potranno essere utilizzate a scopo didattico sul sito web e sui social network di NSPS. Inoltre, le foto (e il materiale della cartella clinica) potranno essere utilizzate dall'American Board of Plastic Surgery o per scopi di accreditamento. Questo consenso fotografico scade il 1° gennaio 2099.
Sebbene pratiche, e-mail e messaggi SMS non sono modi sicuri per discutere informazioni sanitarie confidenziali o personali. Se ti inviamo un'e-mail, il nostro messaggio potrebbe essere generico e non specifico per te o per qualsiasi altro singolo paziente. Se ci poni una domanda medica direttamente via e-mail o testo, accetti che la nostra discussione non sia sicura, privata e soggetta a hacking informatico.
-Non ho viaggiato in un'area ad alto impatto negli Stati Uniti d'America negli ultimi 14 giorni.
