Prosimy o dokładne i całkowite zapoznanie się z naszymi zasadami. Rezerwując i akceptując nasze usługi, w pełni zgadzają się Państwo na poniższe zasady, zgody i procedury.
Niniejszym udzielam zgody Northwestern Specialists in Plastic Surgery, SC na wykorzystanie lub ujawnienie, w celu przeprowadzenia leczenia, płatności lub działalności związanej z opieką zdrowotną, wszelkich informacji medycznych zawartych w dokumentacji pacjenta.
Potwierdzam otrzymanie zawiadomienia o praktykach w zakresie prywatności od lekarza: Zawiadomienie o praktykach w zakresie prywatności zawiera szczegółowe informacje o tym, jak praktyka może wykorzystywać i ujawniać moje poufne informacje.
Rozumiem, że lekarz zastrzega sobie prawo do zmiany swoich praktyk prywatności opisanych w niniejszym zawiadomieniu. Rozumiem również, że kopia każdego zmienionego zawiadomienia zostanie mi dostarczona lub będzie dostępna w gabinecie.
Wszystkie wielkie litery użyte w niniejszej Zgodzie na Telezdrowie, które nie zostały tutaj zdefiniowane, mają znaczenie nadane im w Warunkach Korzystania. Dla uniknięcia wątpliwości, terminy “NSPS”, “my“, “nas“ lub “nasze” odnoszą się do Northwestern Specialist in Plastic Surgery S.C. i jej podmiotów stowarzyszonych, a terminy “ty” i “twoje” odnoszą się do osoby korzystającej z Usługi.
Rozumiem, że powiązani dostawcy usług medycznych NSPS, Inc. (’dostawca usług medycznych“) udzielają pacjentom pomocy za pośrednictwem telemedycyny i chciałbym/chciałabym być leczony/leczona za pośrednictwem telemedycyny. Rozumiem, że moje leczenie telemedyczne może obejmować wszystkie z poniższych (łącznie ”wizyta telemedyczna“):
Rozumiem, że NSPS gromadzi, przechowuje i przesyła dokumentację medyczną, obrazy fotograficzne, dane dotyczące stanu zdrowia lub inne dane pomiędzy mną jako pacjentem a świadczeniodawcami oraz pomiędzy świadczeniodawcami i podmiotami; Interakcje pomiędzy mną a świadczeniodawcą za pomocą komunikacji głosowej, wideo i/lub danych (w tym technologii przechowywania i przekazywania danych); oraz Wykorzystanie danych wyjściowych z urządzeń medycznych, plików dźwiękowych i wideo.
Rozumiem, że wizyta telemedyczna niesie ze sobą potencjalne ryzyko, w tym przerwy, nieuprawniony dostęp, który mógłby ujawnić moje informacje medyczne, oraz trudności techniczne. Rozumiem, że mój pracownik służby zdrowia lub ja możemy przerwać leczenie za pośrednictwem wizyty telemedycznej, jeśli uznamy, że sytuacja tego wymaga.
Rozumiem, że moje informacje zdrowotne udostępnione podczas wizyty telehealth mogą zostać udostępnione innym osobom lub podmiotom w celach technologicznych i rozliczeniowych, a wszelkie informacje zebrane przez mojego świadczeniodawcę podczas tej wizyty telehealth będą wykorzystywane do analizy mojego stanu zdrowia, możliwości leczenia, do prowadzenia działań kontrolnych ze mną, w tym do oferowania mi innych produktów i usług.
Rozumiem, że moja opieka w NSPS ogranicza się do diagnozy i leczenia starzenia się skóry oraz związanych z nim zaburzeń wpływających na wygląd kosmetyczny, a nie do diagnozy ani leczenia jakichkolwiek innych schorzeń medycznych lub dermatologicznych, w tym raka skóry. Rozumiem, że strona internetowa nie zastępuje osobistego leczenia ani porady mojego lokalnego dermatologa, lekarza pierwszego kontaktu ani żadnego innego wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia. Rozumiem, że nigdy nie powinienem zwlekać z zasięgnięciem porady mojego lokalnego dermatologa, lekarza pierwszego kontaktu ani żadnego innego pracownika służby zdrowia, jeśli zostanę o to poproszony przez mojego usługodawcę NSPS lub jeśli mam jakiekolwiek wątpliwości.
Rozumiem, że NSPS nie podejmuje żadnych zobowiązań do przeglądu składników nieaktywnych i/lub składników bazowych w jakimkolwiek produkcie, który jest mi polecany lub sprzedawany, w tym między innymi do ustalenia, czy nie jestem uczulony na takie składniki nieaktywne lub bazowe. Rozumiem również, że przegląd tych składników jest wyłącznie moją odpowiedzialnością.
Rozumiem, że w przypadku nagłego problemu zdrowotnego wszelkiego rodzaju powinienem zadzwonić pod lokalny numer alarmowy służb medycznych lub podjąć inne działania, które uznam za konieczne.
Rozumiem, że mam prawo zażądać przesłania dokumentacji medycznej prowadzonej przez NSPS do mojego lekarza pierwszego kontaktu. Mogę o to poprosić, kontaktując się z adresem info@northwesternplastics.com.
Potencjalne korzyści telemedycyny
Możesz uzyskać opiekę medyczną i leczenie w dogodnych dla Ciebie terminach.
Możesz kontaktować się z dostawcami usług bez konieczności umawiania wizyty w gabinecie.
Możliwe Ryzyka Telemedycyny
Przekazane Twoim dostawcom informacje mogą być niewystarczające do podjęcia przez nich odpowiednich decyzji medycznych.
Niemożność przeprowadzenia przez Twojego świadczeniodawcę pewnych badań lub oceny parametrów życiowych osobiście może w niektórych przypadkach uniemożliwić świadczeniodawcy postawienie diagnozy lub udzielenie leczenia, a także zidentyfikowanie potrzeby nagłej pomocy lub leczenia medycznego.
Twój dostawca może nie być w stanie zapewnić leczenia medycznego dla Twojego konkretnego schorzenia za pośrednictwem telemedycyny i możesz być zobowiązany do poszukiwania alternatywnej opieki.
Opóźnienia w ocenie/leczeniu medycznym mogą wystąpić z powodu awarii technologii.
Protokoły bezpieczeństwa lub zabezpieczenia mogą zawieść, powodując naruszenie prywatności.
Ze względu na wymogi regulacyjne w niektórych jurysdykcjach opcje leczenia oferowane przez Państwa dostawcę, zwłaszcza w odniesieniu do niektórych recept, mogą być ograniczone.
Kontynuując, akceptuję niniejszą Zgodę na leczenie telemedyczne i oświadczam:
Przeczytałem/am niniejszy formularz lub miałem/am go sobie odczytanego i/lub miałem/am wyjaśnione jego treść. Rozumiem w pełni jego zawartość, w tym ryzyko i korzyści związane z usługą telemedyczną świadczoną przez NSPS.
Wyrażam świadomą zgodę na korzystanie z telemedycyny przez świadczeniodawców powiązanych z NSPS.
Rozumiem, że dostarczanie usług medycznych za pośrednictwem telemedycyny jest rozwijającą się dziedziną i że korzystanie z telemedycyny w mojej opiece medycznej i leczeniu może obejmować zastosowania technologii, które nie zostały opisane w niniejszej zgodzie.
Rozumiem, że chociaż korzystanie z telemedycyny może przynieść mi potencjalne korzyści, to podobnie jak w przypadku każdej usługi medycznej, nie można zagwarantować żadnych korzyści ani konkretnych rezultatów.
Mój stan nie może zostać uleczony ani poprawiony, a w niektórych przypadkach może się pogorszyć.
Rozumiem, że “Dostawcy” mogą, według własnego uznania, uznać, że mój stan zdrowia nie nadaje się do leczenia za pomocą telemedycyny, i że mogę potrzebować uzyskać opiekę medyczną i leczenie osobiście lub ze źródła alternatywnego.
Rozumiem, że te same zasady poufności i ochrony prywatności, które obowiązują w odniesieniu do innych moich usług medycznych, stosują się również do niniejszych usług telemedycyny.
Rozumiem, że mam dostęp do wszystkich moich informacji o zdrowiu i samopoczuciu związanych z usługami telemedycznymi, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i regulacjami.
Rozumiem, że mogę wycofać lub odwołać niniejszą zgodę w dowolnym momencie, wysyłając e-mail do NSPS z taką instrukcją. W przeciwnym razie zgoda ta będzie uważana za odnowioną przy każdej nowej konsultacji telemedycznej z “Dostawcami”.
Zgadzam się i upoważniam mojego świadczeniodawcę do udostępniania informacji dotyczących badania telemedycznego innym osobom w celach leczenia, rozliczeń i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej.
Zgadzam się i upoważniam mojego dostawcę usług medycznych do udostępnienia informacji dotyczących badania telemedycznego firmie NSPS i jej podmiotom stowarzyszonym.
Zgodnie z naszymi zasadami wymagamy powiadomienia o odwołaniu umówionej wizyty z co najmniej 24-godzinnym wyprzedzeniem. W przypadku konieczności odwołania wizyty z wyprzedzeniem krótszym niż 24 godziny pobieramy opłatę za odwołanie w wysokości $100,00. Opłata w wysokości $100,00 zostanie również naliczona w przypadku odwołania wizyty w dniu jej odbycia oraz w przypadku niepojawienia się na wizycie.
Rezerwując nasze usługi, akceptujesz naszą politykę anulowania oraz opłatę za anulowanie w przypadku powiadomienia krótszego niż 24 godziny lub niepojawienia się na umówionej wizycie.“
Wyrażam zgodę na wykonanie zdjęć przed, w trakcie i po mojej operacji. Wykonane zdjęcia i/lub nagrania wideo staną się własnością Northwestern Specialists in Plastic Surgery (NSPS) i mogą zostać opublikowane w czasopismach naukowych i/lub pokazane w celach naukowych/edukacyjnych, a także mogą być wykorzystane do celów edukacyjnych na stronie internetowej NSPS oraz w mediach społecznościowych. Ponadto zdjęcia (i materiały z karty pacjenta) mogą być wykorzystane przez American Board of Plastic Surgery lub do celów certyfikacyjnych. Niniejsza zgoda na wykorzystanie zdjęć wygasa 1 stycznia 2099 roku.
Chociaż wygodne, poczta elektroniczna i SMS-y nie są bezpiecznymi sposobami omawiania poufnych lub osobistych informacji zdrowotnych. Jeśli wyślemy Ci wiadomość e-mail, nasza wiadomość może być ogólna i nieodnosząca się do Ciebie ani do żadnego innego indywidualnego pacjenta. Jeśli zadasz nam pytanie medyczne bezpośrednio przez e-mail lub SMS, przyjmujesz do wiadomości, że nasza rozmowa nie jest bezpieczna, prywatna i jest narażona na cyberataki.
-Nie podróżowałem do obszaru o wysokim wskaźniku zachorowań na terenie Stanów Zjednoczonych Ameryki w ciągu ostatnich 14 dni.
