政策、同意和流程

请仔细并完整地阅读我们的政策。通过安排和接受我们的服务,即表示您完全同意下面解释的政策、同意书和流程。.

更新于 2021 年 4 月 21 日

同意访问和使用个人健康信息

茲同意西北整形外科專家診所(Northwestern Specialists in Plastic Surgery, SC)為執行治療、付款或醫療保健營運目的,使用或揭露病患病歷中包含的所有醫療資訊。.

我已收到医生提供的隐私实践通知:隐私实践通知详细说明了诊所如何使用和披露我的机密信息。.

我理解医生保留更改其在通知中描述的隐私惯例的权利。我也理解任何修订后的通知副本将提供给我或从办公室获取。.

我理解,本同意书在被我撤销之前一直有效。我理解,我可随时通过向医生提交书面通知,表明撤销意愿,从而撤销本同意书。我也理解,如果医生已依据本同意书使用或披露了我的健康信息,则我将无法撤销本同意书。书面撤销通知必须寄送至医生办公室。 患者确认,本诊所正与西北纪念医疗保健(Northwestern Memorial HealthCare)合作使用电子健康记录信息系统(以下简称“EHR系统”),该机构是西北纪念医院(NMH)和西北湖森林医院(NLFH)的母公司。 通过EHR系统收集和使用的所有信息,主要用于本医疗机构、NMH、NLFH以及两家医院在职且与患者存在治疗关系、并在临床整合护理环境中提供服务的其他医疗机构的诊疗工作。 通过电子健康记录系统收集的所有信息,亦可能与NMH、NLFH以及某些其他医院、学术机构及与NMH和NLFH共同开展医疗或研究活动的医疗服务提供者(包括但不限于西北大学、费恩伯格医学院、儿童纪念医院和芝加哥康复研究所)共享并由其使用,用于以下与健康相关的活动,包括但不限于: (a) 开展同行评审;(b) 促进质量保证;(c) 死亡率和发病率分析;(d) 开展医疗服务利用率审查;(e) 评估和改善医疗质量;(f) 促进和维护专业标准;(g) 审查成本并实施成本控制;(h) 开展医疗审计;(i) 协助医疗人员资格认证流程;(j) 进行数据质量管理; (k) 提高医疗保健的效率和效果;(l) 以符合适用法律的方式开展研究;(m) 从电子健康记录系统及任何相关数据库中复制数据,并将其整合到西北大学维护的数据仓库中,该数据仓库可用于上述任何活动或《诊所隐私声明》中所述的活动。 患者进一步确认,电子健康记录系统中的信息将包含有关心理健康和发育障碍治疗、HIV、艾滋病、药物滥用以及基因检测和咨询的信息,并同意出于治疗、支付目的以及上述及《诊所隐私声明》中所述活动之需要,对该等信息进行使用和披露,因州法律可能要求此类同意。.

远程医疗同意书

本远程医疗治疗同意书中使用的所有大写术语,但在此未定义者,应具有网站使用条款中分配给它们的含义。为避免任何疑问,“NSPS”、“我们“、“本公司“或“我们的”均指Northwestern Specialist in Plastic Surgery S.C.及其附属公司;“您”和“您的”均指使用本服务的人员。.

我理解NSPS,Inc.的关联医疗服务提供者(’医疗服务提供者“)通过远程医疗为患者提供治疗,我希望通过远程医疗接受治疗。我理解我的远程医疗治疗可能包括以下所有内容(统称为”远程医疗就诊“):

我明白NSPS会收集、存储和传输我作为患者与医疗服务提供者之间,以及医疗服务提供者与实体之间的医疗记录、照片图像、个人健康信息或其他数据;我与医疗服务提供者之间通过音频、视频和/或数据通信(包括存储转发技术)进行的互动;以及使用医疗设备、声音和视频文件的输出数据。.

我了解远程医疗就诊存在潜在风险,包括中断、可能泄露我的健康信息的未经授权的访问以及技术困难。我理解,如果认为情况需要,我的医疗保健提供者或我可以终止远程医疗就诊治疗。.

我明白,在远程医疗就诊过程中,我的健康信息可能会出于技术和计费目的与其他人或实体共享,我的医疗服务提供者在远程医疗就诊过程中收集的任何信息都将用于分析我的健康状况、可能的治疗方案、与我进行后续随访,包括向我推介其他产品和服务。.

我理解我在NSPS的护理仅限于诊断和治疗影响美容外观的皮肤衰老及相关疾病,而非用于诊断或治疗任何其他医疗或皮肤病症,包括皮肤癌。我理解本网站不能替代我当地皮肤科医生、初级保健医生或任何其他合格医疗保健专业人员的亲自治疗或咨询。我理解,如果我的NSPS医疗服务提供者建议我去就诊,或者我有任何疑虑,我绝不应推迟寻求我当地皮肤科医生、初级保健医生或任何其他医疗专业人员的咨询。.

我理解NSPS不对我推荐或售出的任何产品中的非活性成分和/或基础成分进行审查,包括但不限于确定我对这些非活性或基础成分是否过敏。我进一步理解,审查这些成分完全是我的责任。.

我明白,如果我出现任何性质的紧急健康问题,我应该拨打当地的紧急医疗电话或采取我认为必要的其他行动。.

我理解我有权要求将与NSPS建立的病历发送给我的初级保健提供者。我可以通过联系info@northwesternplastics.com来提出此请求。.
远程医疗的可能益处

您可以更方便、更有效地获得医疗保健和治疗。.

您可以在方便的时间获得医疗保健和治疗。.

您无需预约即可与医疗服务提供者进行互动。.

远程医疗的潜在风险

传输给您的提供者(提供者)的信息可能不足以让提供者做出适当的医疗决定。.

在某些情况下,您的提供者无法亲自进行某些测试或评估生命体征,可能会导致提供者无法为您提供诊断或治疗,也无法确定您是否需要紧急医疗护理或治疗。.

您的提供商可能无法通过远程医疗为您提供特定病症的医疗服务,您可能需要寻求其他治疗。.

技术故障可能导致医疗评估/治疗延迟。.
安全协议或保护措施可能失效,导致隐私泄露。.

鉴于某些司法管辖区的监管要求,您的提供商的治疗方案,尤其是关于某些处方药的治疗方案可能会受到限制。.

继续使用,我即表示接受本远程医疗治疗同意书,并声明:

本人已阅读本表格,或已请他人向本人宣读本表格,或已请他人向本人解释本表格。本人充分理解其内容,包括通过NSPS提供的远程医疗服务的风险和益处。.

我同意使用与NSPS有关联的医疗服务提供者提供的远程医疗服务。.

我理解通过远程医疗提供医疗服务的领域正在不断发展,并且在我的医疗和治疗中使用远程医疗可能包括本同意书中未具体描述的技术用途。.

我理解,虽然远程医疗的使用可能给我带来潜在益处,但与任何医疗服务一样,不能保证任何益处或具体结果。.

我的病情可能不会治愈或好转,有些情况下甚至可能恶化。.

我理解“服务提供者”可以自行决定我的病情不适合通过远程医疗进行治疗,并且我可能需要亲自就医或从其他渠道寻求医疗护理和治疗。.

我理解,适用于我其他医疗服务的同等保密和隐私保护措施也适用于本次远程医疗服务。.

我理解,根据适用的法律法规,我可以在远程医疗服务方面访问我所有的健康和保健信息。.

我明白我可以通过向NSPS发送电子邮件指示随时撤销或撤回此同意。否则,此同意将在每次与“提供商”进行新的远程医疗咨询时视为续期。.

我同意并授权我的医疗服务提供者出于治疗、支付和医疗保健运营目的,与其他个人分享有关远程医疗检查的信息。.

我同意并授权我的医疗服务提供者向 NSPS 及其关联公司披露关于远程医疗检查的信息。.

24小时取消政策

根据我们的规定,如需取消已预约的时段,请至少提前24小时通知。若您在24小时内取消预约,我们将收取$100.00的取消费用。当天取消或未到场的情况,同样将收取$100.00的费用。.

通过预约我们的服务,即表示您同意我们的取消政策以及不足 24 小时通知或“未到”的取消费用。”

摄影许可

我同意在手术前、手术中和手术后拍摄照片。所拍摄的照片和/或录像将成为西北整形外科专家 (NSPS) 的财产,并可能在科学期刊上发表以及/或出于科学/教育目的进行展示,还可能用于 NSPS 网站和社交媒体网络上的教育目的。此外,照片(及病历资料)可能会被美国整形外科委员会用于认证目的。此照片同意书将于 2099 年 1 月 1 日到期。.

同意使用电子邮件和短信进行沟通

尽管电子邮件和短信很方便,但它们并不是讨论机密或个人健康信息的安全方式。如果我们通过电子邮件发送给您,我们的消息可能是通用的,并且不会针对您或任何其他个体患者。如果您通过电子邮件或短信直接向我们提出医疗问题,即表示您已接受我们的讨论不安全、不保密且可能遭受网络攻击。.

新冠政策

我理解我选择接受的治疗/手术/操作是非紧急性的,并且可能不是医疗必需的。 我也理解世界卫生组织已宣布新型冠状病毒(COVID-19)为全球性大流行病。我进一步理解COVID-19具有极强的传染性,并认为其通过人际接触传播;因此,联邦和州卫生机构建议保持社交距离。我认识到Northwestern Specialists in Plastic Surgery 和 Med Spa 的治疗提供者及所有工作人员正在密切关注此情况,并已采取了旨在减少COVID-19传播的合理预防措施。然而,鉴于此病毒的性质,我理解通过进行此次选择性治疗/手术/操作而感染COVID-19存在固有风险。我在此承认并承担通过此次选择性治疗/手术/操作感染COVID-19的风险,并授权NSPS和Med Spa的治疗提供者及工作人员继续进行。 我理解,即使我进行了COVID检测并获得了阴性结果,该检测有时也可能无法检测到病毒,或者我可能在检测后感染了COVID。我理解,如果我感染了COVID-19,即使我没有任何症状,进行此次选择性治疗/手术/操作也可能导致更高的并发症甚至死亡风险。.
我理解,在治疗/程序/手术之前/之中/之后可能接触到 COVID-19,可能会导致以下情况: COVID-19 检测呈阳性、延长隔离/自我隔离期、额外的检测、可能需要医疗治疗的住院治疗、重症监护治疗、可能需要插管/呼吸机支持、短期或长期插管、其他潜在并发症以及死亡风险。此外,在我接受选择性治疗/程序/手术后,我可能需要额外的护理,这可能需要我前往急诊室或医院。 我理解,COVID-19 除了文中描述的风险以及治疗/程序/手术本身的风险外,可能还会带来其他我目前尚未知晓的额外风险。.
我已获得将我的治疗/程序/手术推迟到较晚日期的选项。然而,我理解所有潜在的风险,包括但不限于与 COVID-19 相关的潜在短期和长期并发症,并且我希望继续进行我期望的治疗/程序/手术。我理解,COVID-19 除了本文所述的风险以及治疗/程序/手术本身的风险外,可能还会带来额外的风险,其中一些或许多风险目前可能尚不为人知。.
我明白解释,没有更多问题,并同意该程序。.
我证明:
我没有出现咳嗽、气短或呼吸困难、发烧、发冷、身体疼痛、喉咙痛或味觉/嗅觉丧失等任何疾病症状。.
在过去14天内,我没有出境旅行或前往有隔离限制的州。.

在过去14天内,我没有去过美国境内任何受疫情严重影响的地区。.

据我所知,我没有接触过疑似或确诊的COVID-19病例。.
-我尚未被诊断出患有 COVID-19,也未被州或地方公共卫生部门宣布为无传染性。.
-我正尽可能遵循美国疾病控制与预防中心(CDC)推荐的所有指南,例如在公共场合佩戴口罩,以限制我接触COVID-19。.
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