Por favor, lea nuestras políticas completa y detalladamente. Al programar y aceptar nuestros servicios, usted acepta en su totalidad las políticas, consentimientos y procesos explicados a continuación.
Por la presente doy mi consentimiento a Northwestern Specialists in Plastic Surgery, SC para usar o divulgar, con el fin de llevar a cabo el tratamiento, el pago u operaciones de atención médica, toda la información médica contenida en los registros del paciente.
Acuso recibo de la Notificación de Prácticas de Privacidad del médico: La Notificación de Prácticas de Privacidad proporciona información detallada sobre cómo el consultorio puede usar y divulgar mi información confidencial.
Entiendo que el médico se ha reservado el derecho de cambiar sus prácticas de privacidad descritas en este aviso. También entiendo que se me proporcionará una copia de cualquier aviso revisado o que estará disponible en la oficina.
Todos los términos en mayúsculas usados en este Consentimiento para Tratamiento de Telesalud, pero no definidos aquí, tendrán los significados que se les asignan en los Términos de Uso. Para evitar cualquier duda, los términos “NSPS”, “nosotros“ o “nuestro“ se refieren a Northwestern Specialist in Plastic Surgery S.C. y sus afiliados, y los términos “usted” y “suyo” se refieren a la persona que usa el Servicio.
Entiendo que los proveedores de atención médica afiliados de NSPS, Inc. (’proveedor de atención médica“) tratan a los pacientes a través de telesalud, y deseo ser tratado a través de telesalud. Entiendo que mi tratamiento de telesalud puede implicar todo lo siguiente (colectivamente ”visita de telesalud“):
Entiendo que NSPS recopila, almacena y transmite registros médicos, imágenes fotográficas, información de salud personal u otros datos entre mí como paciente y los proveedores de atención médica, y entre proveedores de atención médica y entidades; Interacciones entre mí y un proveedor de atención médica a través de comunicaciones de audio, video y/o datos (incluida la tecnología de almacenamiento y reenvío); y El uso de datos de salida de dispositivos médicos y archivos de sonido y video.
Entiendo que existen riesgos potenciales para una visita de telesalud, incluidas interrupciones, acceso no autorizado que podría divulgar mi información de salud y dificultades técnicas. Entiendo que mi proveedor de atención médica o yo podemos interrumpir el tratamiento a través de una visita de telesalud si se considera que la situación lo justifica.
Entiendo que mi información de salud como parte de la visita de telesalud puede ser compartida con otras personas o entidades para fines tecnológicos y de facturación, y que cualquier información recopilada por mi proveedor de atención médica como parte de esta visita de telesalud se utilizará para analizar mi salud, posibles tratamientos, para realizar actividades de seguimiento conmigo, incluso para ofrecerme otros productos y servicios.
Entiendo que mi atención en NSPS se limita al diagnóstico y tratamiento del envejecimiento de la piel y trastornos relacionados que afectan la apariencia cosmética, y no para el diagnóstico o tratamiento de ninguna otra condición médica o dermatológica, incluido el cáncer de piel. Entiendo que el Sitio Web no es un sustituto del tratamiento en persona o el consejo de mi dermatólogo local, médico de atención primaria o cualquier otro profesional de la salud calificado. Entiendo que nunca debo retrasar la búsqueda de asesoramiento de mi dermatólogo local, médico de atención primaria o cualquier otro profesional de la salud si se me indica hacerlo por mi proveedor de atención médica de NSPS, o si tengo alguna inquietud.
Entiendo que NSPS no asume ninguna obligación de revisar los ingredientes inactivos y/o los ingredientes base en ningún producto que me sea recomendado o vendido, incluyendo, sin limitación, para determinar si soy alérgico a dichos ingredientes inactivos o base. Entiendo además que es mi responsabilidad exclusiva revisar dichos ingredientes.
Entiendo que si tengo un problema de salud de emergencia de cualquier naturaleza, debo llamar a mi número de emergencia médica local o tomar las medidas que considere necesarias.
Entiendo que tengo derecho a solicitar que el Expediente Médico establecido con NSPS sea enviado a mi proveedor de atención médica principal. Puedo solicitar esto contactando a info@northwesternplastics.com.
Posibles beneficios de la telemedicina
Puede obtener atención y tratamiento médico en momentos convenientes para usted.
Puedes interactuar con los proveedores sin necesidad de una cita en persona.
Posibles riesgos de la telemedicina
La información transmitida a su proveedor(es) puede no ser suficiente para permitir la toma de decisiones médicas apropiadas por parte del proveedor(es).
La incapacidad de su proveedor o proveedores para realizar ciertas pruebas o evaluar signos vitales en persona puede, en algunos casos, impedir que el proveedor o proveedores le brinden un diagnóstico o tratamiento, o que identifiquen la necesidad de atención médica de emergencia o tratamiento para usted.
Es posible que su proveedor no pueda brindarle tratamiento médico para su condición particular a través de telemedicina y que se le exija buscar atención alternativa.
Podrían ocurrir retrasos en la evaluación/tratamiento médico debido a fallos de la tecnología.
Los protocolos o salvaguardias de seguridad podrían fallar causando una violación de la privacidad.
Dadas las exigencias regulatorias en ciertas jurisdicciones, las opciones de tratamiento de su proveedor(es), especialmente en lo que respecta a ciertos medicamentos recetados, pueden ser limitadas.
Al continuar, acepto este Consentimiento para el Tratamiento de Telesalud y declaro:
He leído o me han leído este formulario y/o me han explicado este formulario. Que entiendo completamente su contenido, incluidos los riesgos y beneficios del servicio de telesalud proporcionado a través de NSPS.
Doy mi consentimiento informado para el uso de la telemedicina por parte de proveedores afiliados a NSPS.
Entiendo que la prestación de servicios de atención médica a través de la telemedicina es un campo en evolución y que el uso de la telemedicina en mi cuidado y tratamiento médico puede incluir usos de tecnología no descritos específicamente en este consentimiento.
Entiendo que si bien el uso de la telemedicina puede brindarme beneficios potenciales, como con cualquier servicio de atención médica, no se pueden garantizar dichos beneficios ni resultados específicos.
Mi condición podría no curarse ni mejorar, y en algunos casos, podría empeorar.
Entiendo que los “Proveedores” pueden determinar a su única discreción que mi condición no es adecuada para el tratamiento a través de telemedicina, y que puedo necesitar buscar atención y tratamiento médico en persona o de una fuente alternativa.
Entiendo que las mismas protecciones de confidencialidad y privacidad que se aplican a mis otros servicios de atención médica también se aplican a estos servicios de telesalud.
Entiendo que tengo acceso a toda mi información de salud y bienestar relacionada con los servicios de telemedicina, de conformidad con las leyes y regulaciones aplicables.
Entiendo que puedo retener o retirar este consentimiento en cualquier momento enviando un correo electrónico a NSPS con dicha instrucción. De lo contrario, este consentimiento se considerará renovado en cada nueva consulta de telesalud con los “Proveedores”.
Acepto y autorizo a mi proveedor de atención médica a compartir información sobre el examen de telemedicina con otras personas con fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.
Acepto y autorizo a mi proveedor de atención médica a divulgar información sobre el examen de telemedicina a NSPS y sus afiliados.
Nuestra política exige un aviso de cancelación con 24 horas de antelación para cualquier cita programada. En caso de que tenga que cancelar su cita con menos de 24 horas de antelación, se le cobrará una tasa de cancelación de $100,00. Las cancelaciones realizadas el mismo día y las ausencias sin previo aviso también estarán sujetas a una tasa de $100,00.
Al programar nuestros servicios, usted acepta nuestra política de cancelación y la tarifa de cancelación por aviso inferior a 24 horas o por “no presentación”.”
Doy mi consentimiento para que se tomen fotografías antes, durante y después de mi cirugía. Las fotografías y/o videografías tomadas se convertirán en propiedad de Northwestern Specialists in Plastic Surgery (NSPS) y podrán publicarse en revistas científicas y/o mostrarse por razones científicas/educativas, y podrán utilizarse con fines educativos en el sitio web y las redes sociales de NSPS. Además, las fotos (y el material de archivo) pueden ser utilizadas por la Junta Estadounidense de Cirugía Plástica o con fines de acreditación. Este consentimiento fotográfico expira el 1 de enero de 2099.
Aunque es conveniente, el correo electrónico y los mensajes de texto SMS no son formas seguras de discutir información confidencial o de salud personal. Si le enviamos un correo electrónico, nuestro mensaje puede ser genérico y no específico para usted ni para ningún otro paciente individual. Si nos hace una pregunta médica directamente por correo electrónico o mensaje de texto, usted acepta que nuestra discusión no es segura, privada y está sujeta a ataques cibernéticos.
-No he viajado a un área de alto impacto dentro de los Estados Unidos de América en los últimos 14 días.
