请仔细并完整地阅读我们的政策。通过安排和接受我们的服务,即表示您完全同意下面解释的政策、同意书和流程。.
茲同意西北整形外科專家診所(Northwestern Specialists in Plastic Surgery, SC)為執行治療、付款或醫療保健營運目的,使用或揭露病患病歷中包含的所有醫療資訊。.
我已收到医生提供的隐私实践通知:隐私实践通知详细说明了诊所如何使用和披露我的机密信息。.
我理解医生保留更改其在通知中描述的隐私惯例的权利。我也理解任何修订后的通知副本将提供给我或从办公室获取。.
本远程医疗治疗同意书中使用的所有大写术语,但在此未定义者,应具有网站使用条款中分配给它们的含义。为避免任何疑问,“NSPS”、“我们“、“本公司“或“我们的”均指Northwestern Specialist in Plastic Surgery S.C.及其附属公司;“您”和“您的”均指使用本服务的人员。.
我理解NSPS,Inc.的关联医疗服务提供者(’医疗服务提供者“)通过远程医疗为患者提供治疗,我希望通过远程医疗接受治疗。我理解我的远程医疗治疗可能包括以下所有内容(统称为”远程医疗就诊“):
我明白NSPS会收集、存储和传输我作为患者与医疗服务提供者之间,以及医疗服务提供者与实体之间的医疗记录、照片图像、个人健康信息或其他数据;我与医疗服务提供者之间通过音频、视频和/或数据通信(包括存储转发技术)进行的互动;以及使用医疗设备、声音和视频文件的输出数据。.
我了解远程医疗就诊存在潜在风险,包括中断、可能泄露我的健康信息的未经授权的访问以及技术困难。我理解,如果认为情况需要,我的医疗保健提供者或我可以终止远程医疗就诊治疗。.
我明白,在远程医疗就诊过程中,我的健康信息可能会出于技术和计费目的与其他人或实体共享,我的医疗服务提供者在远程医疗就诊过程中收集的任何信息都将用于分析我的健康状况、可能的治疗方案、与我进行后续随访,包括向我推介其他产品和服务。.
我理解我在NSPS的护理仅限于诊断和治疗影响美容外观的皮肤衰老及相关疾病,而非用于诊断或治疗任何其他医疗或皮肤病症,包括皮肤癌。我理解本网站不能替代我当地皮肤科医生、初级保健医生或任何其他合格医疗保健专业人员的亲自治疗或咨询。我理解,如果我的NSPS医疗服务提供者建议我去就诊,或者我有任何疑虑,我绝不应推迟寻求我当地皮肤科医生、初级保健医生或任何其他医疗专业人员的咨询。.
我理解NSPS不对我推荐或售出的任何产品中的非活性成分和/或基础成分进行审查,包括但不限于确定我对这些非活性或基础成分是否过敏。我进一步理解,审查这些成分完全是我的责任。.
我明白,如果我出现任何性质的紧急健康问题,我应该拨打当地的紧急医疗电话或采取我认为必要的其他行动。.
我理解我有权要求将与NSPS建立的病历发送给我的初级保健提供者。我可以通过联系info@northwesternplastics.com来提出此请求。.
远程医疗的可能益处
您可以在方便的时间获得医疗保健和治疗。.
您无需预约即可与医疗服务提供者进行互动。.
远程医疗的潜在风险
传输给您的提供者(提供者)的信息可能不足以让提供者做出适当的医疗决定。.
在某些情况下,您的提供者无法亲自进行某些测试或评估生命体征,可能会导致提供者无法为您提供诊断或治疗,也无法确定您是否需要紧急医疗护理或治疗。.
您的提供商可能无法通过远程医疗为您提供特定病症的医疗服务,您可能需要寻求其他治疗。.
技术故障可能导致医疗评估/治疗延迟。.
安全协议或保护措施可能失效,导致隐私泄露。.
鉴于某些司法管辖区的监管要求,您的提供商的治疗方案,尤其是关于某些处方药的治疗方案可能会受到限制。.
继续使用,我即表示接受本远程医疗治疗同意书,并声明:
本人已阅读本表格,或已请他人向本人宣读本表格,或已请他人向本人解释本表格。本人充分理解其内容,包括通过NSPS提供的远程医疗服务的风险和益处。.
我同意使用与NSPS有关联的医疗服务提供者提供的远程医疗服务。.
我理解通过远程医疗提供医疗服务的领域正在不断发展,并且在我的医疗和治疗中使用远程医疗可能包括本同意书中未具体描述的技术用途。.
我理解,虽然远程医疗的使用可能给我带来潜在益处,但与任何医疗服务一样,不能保证任何益处或具体结果。.
我的病情可能不会治愈或好转,有些情况下甚至可能恶化。.
我理解“服务提供者”可以自行决定我的病情不适合通过远程医疗进行治疗,并且我可能需要亲自就医或从其他渠道寻求医疗护理和治疗。.
我理解,适用于我其他医疗服务的同等保密和隐私保护措施也适用于本次远程医疗服务。.
我理解,根据适用的法律法规,我可以在远程医疗服务方面访问我所有的健康和保健信息。.
我明白我可以通过向NSPS发送电子邮件指示随时撤销或撤回此同意。否则,此同意将在每次与“提供商”进行新的远程医疗咨询时视为续期。.
我同意并授权我的医疗服务提供者出于治疗、支付和医疗保健运营目的,与其他个人分享有关远程医疗检查的信息。.
我同意并授权我的医疗服务提供者向 NSPS 及其关联公司披露关于远程医疗检查的信息。.
根据我们的规定,如需取消已预约的时段,请至少提前24小时通知。若您在24小时内取消预约,我们将收取$100.00的取消费用。当天取消或未到场的情况,同样将收取$100.00的费用。.
通过预约我们的服务,即表示您同意我们的取消政策以及不足 24 小时通知或“未到”的取消费用。”
我同意在手术前、手术中和手术后拍摄照片。所拍摄的照片和/或录像将成为西北整形外科专家 (NSPS) 的财产,并可能在科学期刊上发表以及/或出于科学/教育目的进行展示,还可能用于 NSPS 网站和社交媒体网络上的教育目的。此外,照片(及病历资料)可能会被美国整形外科委员会用于认证目的。此照片同意书将于 2099 年 1 月 1 日到期。.
尽管电子邮件和短信很方便,但它们并不是讨论机密或个人健康信息的安全方式。如果我们通过电子邮件发送给您,我们的消息可能是通用的,并且不会针对您或任何其他个体患者。如果您通过电子邮件或短信直接向我们提出医疗问题,即表示您已接受我们的讨论不安全、不保密且可能遭受网络攻击。.
在过去14天内,我没有去过美国境内任何受疫情严重影响的地区。.